Σύγχρονα θέματα
"υγεία"

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ:
ΠΑΡΕΛΘΟΝ, ΠΑΡΟΝ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝ

 

Δρ. Ευάγγελος Κ. Τσιμογιάννης, FACS, FABI  Σύντομο βιογραφικό►

Χειρουργός, Δ/ντής ΕΣΥ Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων «Γ.Χατζηκώστα», Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής και άλλων Επεμβατικών Τεχνικών.

 

       Η Λαπαροσκοπική Χειρουργική ονομάζεται και ελάχιστα επεμβατική χειρουργική και περιλαμβάνει το πεδίο της χειρουργικής, που οι εγχειρητικές πράξεις γίνονται με τη δημιουργία ελάχιστου τραύματος, σε σύγκριση με την παραδοσιακή χειρουργική, η οποία γίνεται μέσα από χειρουργικές τομές.

 

      Η Γενική Χειρουργική καλύπτει το μεγαλύτερο φάσμα της Χειρουργικής. Στο παρελθόν κάλυπτε ολόκληρη τη Χειρουργική. Ανάγκες όμως εξειδίκευσης και εμβάθυνσης των γνώσεων οδήγησαν στην ανάπτυξη ειδικοτήτων, που αποσπάστηκαν μία μία από τη Γενική Χειρουργική. Σήμερα υπάρχει τάση ανάπτυξης και άλλων ξεχωριστών ειδικοτήτων μέσα στα πλαίσια της Γενικής Χειρουργικής. Η Λαπαροενδοσκοπική Χειρουργική  έχει εφαρμογή σε πολλά όργανα, άρα και σε πολλές ειδικότητες. Δεν αποτελεί χωριστή ειδικότητα, αλλά εξειδίκευση στον τρόπο προεπέλασης και χειρουργικής θεραπείας των διαφόρων νόσων.

 

      Τις τρείς τελευταίες δεκαετίες του 20ου αιώνα στη Γενική Χειρουργική αναπτύχθηκαν τεχνικές με ελάχιστο ή καθόλου τραύμα, όπως είναι:

• Μη χειρουργική θεραπεία χολολιθίασης (διάλυση λίθων, Λιθοτρυψία) 1970-1980

• Διαδερμική παροχέτευση – Βιοψία.  δεκαετία 1970

• Αγγειοπλαστική δεκαετία. 1970

• ERCP – ERS. δεκαετία 1970

• Ενδοσκοπική πολυπεκτομή. Δεκαετία 1970

• Ενδοσκοπική θεραπεία αιμορραγιών γαστρεντερικού. Δεκαετία 1970

• Διαδερμική και ενδοσκοπική γαστροστομία. Δεκαετία 1980

• Ενδοσκοπική σκληροθεραπεία. Δεκαετία 1980

• Stent χοληφόρων. Δεκαετία 1980

• Φίλτρα  Κ.Κ.Φ. Δεκαετία 1980

• TIPS. Δεκαετία 1990

 

        Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή στη δεκαετία του 1980 ήταν η ελάχιστα επεμβατική εγχείρηση, που προκάλεσε έντονο ενδιαφέρον χειρουργών και ασθενών. Το 1985 πρώτος ο Mühe στη Γερμανία επιχείρησε χολοκυστεκτομή με ελάχιστη τομή, το 1987 ο Mouret στη Λυών της Γαλλίας έκανε την πρώτη Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με κάνουλες (trocars) και από το 1988 μερικοί πρωτοπόροι χειρουργοί σε Ευρώπη και Αμερική έβαλαν τα θεμέλια της μεθόδου.

       Από το 1990 υπήρξε ευρεία αποδοχή της μεθόδου. Σε αυτό συνετέλεσαν σημαντικά οι παρεμβάσεις των εταιρειών μηχανημάτων και εργαλείων με τη βοήθεια στην εκπαίδευση, αλλά και οι απαιτήσεις των ασθενών για επεμβάσεις χωρίς τομές και με λιγότερο πόνο. Αυτά οδήγησαν στο να εκτελούνται από το 1990 λαπαροσκοπικά και άλλες επεμβάσεις, και σε μικρό χρονικό διάστημα να μην υπάρχει ενδοκοιλιακή πάθηση, που να μην έχει επιχειρηθεί να αντιμετωπισθεί  λαπαροσκοπικά.

       Οι σημερινές τάσεις της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι να επεκτείνονται οι ενδείξεις σε πολλές παθήσεις, σε άλλες να μειώνεται η συχνότητα, οι κάνουλες συνέχεια να μειώνονται σε διάμετρο, ενώ η δια χειρός υποβοηθούμενη χειρουργική έχει και αυτή τις ενδείξεις της. Η εκπαίδευση των χειρουργών να γίνεται και έξω από το χειρουργείο (άψυχοι εκπαιδευτές, simulators κλπ), οι προσωπικές απαιτήσεις να ελαττώνονται (συσκευές αυτοσυγκράτησης, ρομπότ κλπ), να τελειοποιείται  το χειρουργείο και η επίδειξη της πληροφορίας, να υπάρχει απεικόνιση πέραν της μακροσκοπικής (υπέρηχοι, ακτινοκατευθυνόμενες ενέργειες).

       Νέες συσκευές αιμόστασης έχουν βοηθήσει σημαντικά την εξέλιξη, με αποτέλεσμα σήμερα να είναι αποδεκτή η Λαπαροσκοπική τεχνική σε μεγάλο αριθμό επεμβάσεων όπως είναι:  Χολοκυστεκτομές, εγειρήσεις για Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, επινεφριδεκτομές, σπληνεκτομές, νεφρεκτομές, κοιλιοκήλες, μυοτομία για αχαλασία οισοφάγου κλπ., ενώ περιορισμένη εφαρμογή έχει η τεχνική σε γαστρεκτομές, κολεκτομές, αγγειακά by pass κλπ.

 

       Με την εξελεκτική πορεία της λαπαροενδοσκοπικής χειρουργικής, αναπτύχθηκε και η πιο προηγμένη τεχνολογία, που είναι η Ρομποτική Χειρουργική. Σκοπός της είναι να εξασφαλίζει ακρίβεια ή να επιτρέπει λεπτότερες κινήσεις, έλεγχο των κινήσεων (στεφανιαία by pass, μικροχειρουργική), να βελτιώνει τη δεξιότητα και να αυξάνει την εργονομία και να είναι ικανή για τηλεκατευθυνόμενη χειρουργική.

       Η ρομποτική χειρουργική για να επιτύχει το σκοπό της, παρεμβάλλει computer  μεταξύ χειρουργού και ασθενούς. Έχει σήμερα πολλές εφαρμογές στην οφθαλμολογία, τη μικροχειρουργική, την ορθοπεδική, αλλά και τη Γενική Χειρουργική. Έγινε αποδεκτή από το FDA για τη Γενική Χειρουργική, διαθέτει τρισδιάστατη εικόνα, άρθρωση σαν του καρπού του ανθρώπου, αλλά είναι ογκώδες μηχάνημα, ακριβό και χρειάζονται μεγαλύτερα τραύματα για εισαγωγή εργαλείων. Άλλα μειονεκτήματα της ρομποτικής χειρουργικής είναι η απουσία απτικής αίσθησης, η μεγάλη καμπύλη εκμάθησης, τα προβλήματα εκπαίδευσης και ασφάλειας και η σχετική έλλειψη μηχανημάτων στη  Γενική Χειρουργική (λόγω υψηλού κόστους).

 

      Η μελλοντική εξέλιξη της ρομποτικής χειρουργικής στοχεύει στο να επιτύχει το ιδεώδες χειρουργικό σύστημα, που θα πρέπει να έχει:

1. απτική αμφίδρομη αίσθηση 

2. πλήρη αναλογία της άκρης των εργαλείων

3. βελτίωση της εικόνας ή άλλη εικόνα

4. μικρότερα τραύματα 

5. βελτίωση τηλε-παρουσίασης

6. ικανότητα συγχώνευσης δεδομένων και

7. χαμηλό κόστος.

Οι νέες απαιτήσεις για την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική είναι:

1. νέα ενδοσκόπια άκαμπτα και εύκαμπτα   

2. μικροσκοπικές TV κάμερες 

3. νέα video-monitors 

4. μακρά και λεπτά εργαλεία 

5. άλλα υψηλής τεχνολογίας εργαλεία (πηγές ενέργειας , ψηφιακές συνδέσεις, ρομποτικά συστήματα κλπ).

 

      Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τείνει να περάσει στην καθόλου επεμβατική χειρουργική. Έτσι η τεχνική αυτή στα τέλη του 20ου και τις αρχές του 21ου αιώνα, δείχνει να αποτελεί γέφυρα, που  ενώνει την παραδοσιακή χειρουργική με τις μεγάλες τομές με την καθόλου επεμβατική χειρουργική (χειρουργική χωρίς τομές), που τελευταία γίνεται πολύς λόγος, και είναι η χειρουργική διαμέσου των φυσικών κοιλοτήτων, η επέκταση των ενδοαυλικών επεμβάσεων, οι διαδερμικά κατευθυνόμενες επεμβάσεις και οι επεμβάσεις που κατευθύνονται με απεικόνιση.

 

      Ικανός αριθμός ενδοαυλικών επεμβάσεων έχει επινοηθεί για τη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, όπως είναι η stretta (χρεοκοπημένη σήμερα), η Bard (δεν αποδίδει), η Enteryx (αποσύρθηκε λόγω θανάτων) κλπ. Όλες αυτές οι επεμβάσεις απέδωσαν αξιοπρεπή πρώϊμα αποτελέσματα στη συμπτωματολογία, αλλά ελάχιστα ευεργετικά στη φυσιολογία της νόσου και χωρίς φυσικά μακροχρόνια δεδομένα. Μια νέα μέθοδος θεραπείας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, η Esophyx (ELF), η οποία επιτυγχάνει ενδοαυλική θολοπτύχωση με ολικού πάχους βαλβίδα, ελέγχεται σήμερα από το FDA, ενώ στην Ευρώπη βρίσκεται σε μελέτη φάσης ΙΙ.

 

      Η ενδοαυλική χειρουργική χρησιμοποιείται με άριστα αποτελέσματα στο ανώτερο και κατώτερο πεπτικό για εκτομές όγκων, θεραπεία οισοφάγου Barrett, ενδοσκοπικό stapling κλπ.

 

      Η ενδοσκοπική χειρουργική διαμέσου φυσικών κοιλοτήτων (NOTES) όπως: στόμα, κόλπος, ορθό, απασχολεί σήμερα τον ερευνητικό τομέα, ενώ μεγάλα κονδύλια για την έρευνα αυτή διατίθενται από εταιρείες . Φιλοσοφία  της μεθόδου είναι: α) εισαγωγή στο σώμα με ενδοσκόπιο μέσα από φυσικές κοιλότητες β) διάνοιξη τοιχώματος σπλάχνων και ελεύθερη είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα γ)εκτέλεση ενδοκοιλιακών επεμβάσεων δ) έξοδος και ασφαλής σύγκλειση του τοιχώματος του σπλάχνου  ε) έξοδος του ενδοσκοπίου από την  κοιλότητα. Σκοπός της μεθόδου είναι να επιτύχει λιγότερο πόνο, λιγότερο τραύμα, επεμβάσεις μιας ημέρας, να έχει άριστο κοσμητικό αποτέλεσμα και τέλος να προλάβει τη λαϊκή απαίτηση για χειρουργική χωρίς τομές.

 

      Στις ΗΠΑ η NOTES ήδη εφαρμόσθηκε σε άνθρωπο. Πρώτη διακολπική χολοκυστεκτομή έγινε το Μάρτιο 2007 στη Νέα Υόρκη, και πρώτη διαγαστρική χολοκυστεκτομή έγινε τον Ιούνιο 2007 στο Portland, ενώ η ίδια επέμβαση έγινε και στο Στρασβούργο της Γαλλίας.

 

      Το μέλλον της NOTES δεν είναι όμως ακόμη ορατό. Υπάρχει προς το παρόν μεγάλο ερώτημα: θα προσφέρει πλεονεκτήματα για τον ασθενή ή θα αποτελέσει απλώς μία ακόμη έρευνα χωρίς πρακτική εφαρμογή;

 

      Σημαντικό είναι πάντως ότι η Χειρουργική τα τελευταία  χρόνια εξελίσσεται συνεχώς και οι βασικές μελλοντικές κατευθύνσεις είναι η προηγμένη τεχνολογία και η χειρουργική χωρίς τομές. Έτσι μπορούμε να πούμε  σαν συμπέρασμα ότι η χειρουργική κατευθύνεται από το νυστέρι στις κάνουλες (trocars) και από εκεί στην  χωρίς τραύμα χειρουργική. Μπορεί σήμερα ακόμη το πεδίο να είναι ομιχλώδες, σύντομα όμως φαίνεται πως θα ξεδιαλύνει. Η τεχνολογία θα παίξει και εδώ το ρόλο της.    

 

Γιάννενα 05/02/2008