ΓΙΑΝΝΕΝΑ  ΠΟΛΗ  ΤΩΝ  ΕΥΕΡΓΕΤΩΝ

Σύγχρονα θέματα
"υγεία"


ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ 
ΜΕ ΜΙΑ ΑΟΡΑΤΗ ΜΙΚΡΗ ΤΟΜΗ ΜΕΣΑ ΣΤΟΝ ΟΜΦΑΛΟ

 

Δρ. Ευάγγελος Κ. Τσιμογιάννης, FACS, FABI

Δ/ντής Χειρουργικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων «Γ. Χατζηκώστα»

 

            Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί την επέμβαση εκλογής για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Τα πλεονεκτήματα της επέμβασης έναντι της ανοιχτής προσπέλασης περιλαμβάνουν το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, το λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και τη βραχύτερη περίοδο ανάνηψης.

            Πρόσφατα, προσπαθώντας να ελαττωθεί το εγχειρητικό τραύμα και να βελτιωθεί το αισθητικό αποτέλεσμα μετά λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, νέες τεχνικές έχουν αναπτυχθεί. Η εισαγωγή της τεχνικής NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) , η οποία δεν δημιουργεί εξωτερικό τραύμα, αλλά τα εργαλεία εισάγονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα δια μέσου φυσικών οπών (στόμα, κόλπος, ορθό) και με διάνοιξη αυτών των οργάνων γίνεται εισαγωγή στην περιτοναϊκή κοιλότητα, έδωσε τη δυνατότητα θεραπείας νόσων του πεπτικού όπως, οξεία σκωληκοειδίτιδα, χολολιθίαση κ.ά. Ακόμη και ορισμένες περιπτώσεις θολοπλαστικών, δια μέσου εύκαμπτων ενδοσκοπίων, ή αφαίρεσης όγκων του ορθού με ενδοσκόπια εισαγόμενα μέσω του ορθού (ΤΕΜ), πραγματοποιούνται με απόλυτη επιτυχία σήμερα. Η τεχνική NOTES χρειάζεται νέα εργαλεία, επίπονη εκπαίδευση της χειρουργικής ομάδας, μεγάλο κόστος, και φυσικά πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών από το τραύμα οργάνου για την εισαγωγή στην περιτοναϊκή κοιλότητα.  

            Η με μία διομφαλική τομή λαπαροσκοπική χειρουργική, γνωστή σαν SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), έχει αναπτυχθεί με σκοπό τη μείωση της επεμβατικότητας της κλασσικής λαπαροσκόπησης, χωρίς εμφανή ουλή στο δέρμα και φυσικά τη μείωση του πόνου και του χρόνου νοσηλείας. Αυτή η τεχνική εκτελείται με τη χρήση της υπάρχουσας τεχνολογίας, και με εργαλεία που επιτρέπουν μεγαλύτερη άρθρωση και στροφή. Για την ευρεία χρήση της τεχνικής έχουν αναπτυχθεί νέα εργαλεία που διευκολύνουν σημαντικά τη μέθοδο και άλλα εργαλεία που είναι ακόμη στη φάση της μελέτης. Η τεχνική SILS μαθαίνεται εύκολα από τον έμπειρο λαπαροσκόπο χειρουργό, δεν χρειάζεται νέα μηχανήματα και για απλές επεμβάσεις ούτε νέα εργαλεία, και τέλος δεν αυξάνει το κόστος της επέμβασης. Τα πλεονεκτήματα αυτά σε σχέση με τη NOTES οδήγησαν την κατακόρυφη αύξηση του αριθμού και του είδους των επεμβάσεων σε πολύ μικρό χρονικό διάστημα, ενώ η NOTES σε λίγα μόνο κέντρα εφαρμόζεται και πάντα όχι αμιγώς αλλά χρησιμοποιώντας και μέρος της κλασσικής τεχνικής (π.χ. trocars στον ομφαλό).

            Τα σημαντικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής οφείλονται στην ακεραιότητα του κοιλιακού τοιχώματος, και είναι το λιγότερο τραύμα, λιγότερες επιπλοκές, καλύτερη μετεγχειρητική αποκατάσταση και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Για πολλές επεμβάσεις, όπως και η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, έγιναν πολλές προσπάθειες περαιτέρω μείωσης του εγχειρητικού τραύματος, μειώνοντας τον αριθμό και το μέγεθος των trocars, που χρησιμοποιούνται στην επέμβαση. Η χρήση 3 trocars αντί για 4, και η χρήση πολύ λεπτών εργαλείων, αποτελούν βήματα προς αυτή την κατεύθυνση.

            Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δια μέσου μιας αόρατης διομφαλικής τομής, είναι βήμα προς τα εμπρός για ακόμη λιγότερο επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές. Η είσοδος δια του ομφαλού είναι καλά γνώριμη και σταθερή είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα για τη λαπαροσκόπηση. Δεν προσθέτει νέους κινδύνους, και δίνει εγχειρητική εικόνα ίδια με αυτή της κλασσικής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής (Εικόνα 1).

    


Εικόνα 1. Η χοληδόχος κύστη και η βελόνη που θα χρησιμοποιηθεί για την έλξη της
στο κοιλιακό τοίχωμα ώστε να υπάρξει άνεση στις κινήσεις της χολοκυστεκτομής

Για καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, χρησιμοποιείται ιδιαίτερη ενδοομφαλική τεχνική, στην οποία ο ομφαλός στρέφεται πλήρως προς τα έξω και η τομή γίνεται επιμήκης μήκους περίπου 12-20 mm. Όταν αποκαλυφθεί η περιτονία, είναι δυνατή η είσοδος των trocars στην περιτοναϊκή κοιλότητα  με διάφορους τρόπους ή με ανοιχτή τεχνική κατά Hasson, τεχνική που συστηματικά εφαρμόζεται στο Νοσοκομείο μας (Εικόνα 2)

     


Εικόνα 2. Ενδοομφαλική τομή 12-mm

 

            Η προσεκτική αποκατάσταση του ομφαλού οι διατοιχωματικές ραφές ή η χρήση ειδικών βελονών για ανάρτηση της χοληδόχου κύστης, δεν δημιουργούν ουλή στο κοιλιακό τοίχωμα, δίνοντας αόρατη ουλή για τον ασθενή (Εικόνα 3,4).

        


Εικόνα 3. Το ομφαλικό τραύμα αμέσως μετά την αποκατάσταση με ενδοδερμικές
ραφές και κάλυψη με δερματική κόλλα

  


Εικόνα 4. Το ομφαλικό τραύμα 25 ημέρες μετεγχειρητικά

 

            Η δια μέσου φυσικών στομίων (NOTES) τεχνική που διαπερνά δια μέσου οργάνων, όπως ο στόμαχος, ο κόλπος ή το ορθό, δεν χρειάζεται άνοιγμα του κοιλιακού τοιχώματος . Με την εισαγωγή πολύπλοκων εύκαμπτων ενδοσκοπίων στην περιτοναϊκή κοιλότητα, μπορούν να πραγματοποιηθούν διάφορες επεμβάσεις. Βασικός σκοπός της χειρουργικής παραμένει όμως η πραγματοποίηση χειρουργικής επέμβασης χωρίς ανεπιθύμητα συμβάντα. Η πιθανότητα επιπλοκών από το άνοιγμα του στομάχου ή του κόλπου ή του ορθού, μπορεί να έχει καταστρεπτικά επακόλουθα για τον ασθενή, και ο λόγος αυτός είναι βασική αιτία που η τεχνική NOTES δεν εξελίχθηκε τόσο όσο περίμεναν οι θιασώτες της.

            Η πραγματική πρόκληση της δια μιας αόρατης διομφαλικής τομής λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι η αποφυγή σύγκρουσης των χειρουργικών εργαλείων και της κάμερας, η διατήρηση του πνευμοπεριτοναίου και η μείωση του εγχειρητικού stress. Η χρήση μεγαλύτερου μήκους λαπαροσκοπίου, ή η χρήση λαπαροσκοπίου με σύνδεση καλωδίου φωτισμού στο πίσω άκρο μάλλον παρά στο πλάγιο, επιτρέπουν πλήρη στροφή του λαπαροσκοπίου 30ºή 45º, χωρίς παρέμβαση από τα χειρουργικά εργαλεία. Η πλάγια κάτω θέση σύνδεσης του καλωδίου είναι καλύτερη από την πλάγια επάνω θέση, για την αποφυγή σύγκρουσης της οπτικής με τα χειρουργικά εργαλεία. Στη χειρουργική κλινική του γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων «Γ. Χατζηκώστα» χρησιμοποιούμε λαπαροσκόπια μήκους 45 cm,  διαμέτρου 5 ή 10 mm ή και με σύνδεση του καλωδίου φωτισμού στο κάτω μέρος του λαπαροσκοπίου. Έτσι διευκολύνονται οι κινήσεις του χειρουργού, αφού αποφεύγονται συγκρούσεις με το λαπαροσκόπιο.  

            Η χρήση αρθρωτών εργαλείων, που διασταυρώνονται ενδοπεριτοναϊκά για απομάκρυνση των χειρολαβών, απαιτεί μεγαλύτερο χρόνο για προσεκτική και ακριβή παρασκευή, αλλά μετά από μικρή εξάσκηση με αυτά τα εργαλεία, η επέμβαση εκτελείται πολύ πιο εύκολα από την επέμβαση με τα συμβατικά ευθέα εργαλεία.

            Πρόσφατα κατασκευάσθηκαν εργαλεία εύπλαστα, στα οποία δίνουμε εμείς την κυρτότητα που χρειαζόμαστε. Τα εργαλεία αυτά δεν κυκλοφόρησαν ακόμη στην αγορά, αλλά πιστεύουμε σύντομα θα τελειοποιηθούν και θα δώσουν άλλον αέρα στις κινήσεις και έτσι στην επέκταση της μεθόδου σε περισσότερες επεμβάσεις.

            Σήμερα η τεχνική SILS εφαρμόζεται με επιτυχία στις χολοκυστεκτομές, τις σκωληκοειδεκτομές, σε μερικές πλαστικές βουβωνοκηλών, σε μερικές κολεκτομές, σπληνεκτομές, επινεφριδεκτομές, αλλά και σε επεμβάσεις για τη χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας. Τον τελευταίο χρόνο οι επεμβάσεις αυτές έχουν ανέβει κατακόρυφα.

            Πρόσφατα, ο συνδυασμός τεχνικών NOTES και διά μιας διομφαλικής τομής, έδειξε ότι η χολοκυστεκτομή με συνδυασμό δια μέσου του κόλπου και διομφαλικής προσπέλασης, χρησιμοποιώντας κλασσικά λαπαροσκοπικά εργαλεία και όχι εύκαμπτα, δίνει άριστη ευκαιρία να αισιοδοξούμε για καλύτερη χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών στο εγγύς μέλλον.

Συμπερασματικά, η δια μέσου μιας αόρατης διομφαλικής τομής λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι εφικτή, ασφαλής, ανώδυνη και με αόρατη ουλή, όταν εκτελείται από εκπαιδευμένο λαπαροσκόπο χειρουργό, που χρησιμοποιεί την υπάρχουσα τεχνολογία και μετά βραχεία καμπύλη εκμάθησης. Η ανάπτυξη υλικών, ειδικά trocars με πολλαπλά κανάλια, εύκαμπτων ή εύπλαστων εργαλείων, εύκαμπτων εργαλείων υπερήχων ή διπολικών διαθερμιών για διατομή και αιμόσταση,  θα βελτιώσουν την πραγματοποίηση αυτής της τεχνικής.

Γιάννενα 20 Οκτωβρίου 2009

Δρ. Ευάγγελος Κ. Τσιμογιάννης βιογραφικά στοιχεία

     

 
    αριθμός επισκεπτών
URL Counter